婺城区多措并举强化医保基金监管

　　市区城乡居民医疗保险的新政策出台后，筹资规模不断扩大，报销待遇不断提高，部分居民“因病致贫”、“因病返贫”等问题得到了一定程度的解决。然而，与此同时，医保基金监管形势日益严峻，医保违规欺诈现象时有发生，为保障医保基金运行安全，维护参保人员利益，婺城区多措并举，强化医保基金监管。

　　首先，婺城区进一步强化日常业务审核，突出做好小额费用、转科审批、重复住院、高额费用、医用特材、特药特治、意外伤害等专项审核的重点监管；开展针对定点医疗机构和定点药店的医保基金使用情况专项监督检查，严厉打击如挂床住院、冒名顶替、弄虚作假、乱刷卡、以药换物等医疗保险欺诈行为，以及检查手术项目多列多收等现象；加强医保报销窗口的医疗费用发票真实性审核，通过电话、传真、邮件、实地走访等形式对可疑的发票进行核实，将涉嫌使用假发票套取医保基金的人员移送公安机关进行处理。

　　其次，婺城区积极推行医疗费用智能化审核。智能化审核根据医疗保险审核规则及业务指标，由医保监管信息系统对医院上传的结算数据进行全面审核，筛选出违反规则的数据，明确违规部分直接扣款，疑似部分由审核人员根据机审结算进行人工复核。智能化审核实现了从单一粗放型人工抽检到精准高效型智能审核的转变，拓展了医疗费用审核的广度和深度。今后，婺城区医保部门将适时增加智能化审核规则，进一步堵住医保基金流失的漏洞。

　　再者，婺城区开展了医保入户调查。检查组通过信息系统后台，筛查出住院情况存疑的住院病人，对存疑的住院病人开展进村(社区)入户调查。通过与病人的访谈，有关工作人员发现，少数定点医疗机构存在对住院标准把控过宽的情况，使一些本该门诊就医的患者转作住院治疗，加剧了基金支付的压力。婺城区医保将调查结果及时上报上级部门，作为对相关定点医疗机构违规行为处理的依据，并提出尽快落实支付方式改革、增强医保稽核力度、坚持入户调查工作常态化等契合婺城区实际的合理化建议，从机制上解决定点医疗机构住院标准过宽的问题。

　　此外，婺城区拓展各类监督渠道，严格执行三级公示制度，在区、乡镇(街道)、村(社区)公开城乡居民医疗保险住院报销情况，实行意外伤害调查公示；主动接受审计部门监督审计，并做好审计结果的公示；设立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、参保对象代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织，定期检查医疗保险基金收支和管理情况；依照《金华市社会保险基金监督举报奖励办法》、《金华市区基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》等文件，对投诉举报和基金拨付进行规范管理；通过意见箱和政务信息平台等渠道接受社会的监督，切实管好城乡居民的“保命钱”。