区人力社保局积极推进阳光医保监管平台建设

　　近日，区医保处已委托定点医疗机构与医保医师完成服务协议签约工作，将全面开展动态化医保医师积分管理，实行智能化审核，同步探索试点按病种付费模式。

　　医保医师协议管理制度通过动态化医保医师积分管理，强化医师作为医保基金“第一守门人”的职责，配合探索试点按病种付费模式，致力实现追求医疗服务质量与合理控制医疗费用之间的平衡。具体操作中，由医保经办机构委托定点医疗机构法人代表与医师签订医保医师协议，无协议文本的医师为参保人员提供医疗服务产生的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付；同步建立医疗机构和医师档案信息库，医保医师一人一码，实行积分累计考核管理，类似于机动车驾驶员交通违法记分办法，即纳入协议管理的医保医师，每人每个自然年度初始分值为12分，医保医师若有违规行为，根据实施细则扣除相应分值，若一个年度内累计9～11分，将暂停医保医师处方权1～3个月，累计12分或连续三年违规9分以上的，将解除医保医师服务协议，一年内不受理申请，情节特别严重的，将被注销医保医师服务编码。与此同时，区医保处将启动系统智能化审核模式，按月对定点医疗机构上传的全部医疗费用单据和明细项目数据逐项进行比对、筛选，筛选未通过的数据再逐条手工审核，对不符合规定的费用进行扣款。同时，区医保处将按照省“按病种付费业务技术标准”，适时选择部分门诊、住院病种进行按病种付费模式试点，并做好对试行病种的重点监控、费用变化分析评估。

　　据有关工作人员介绍，之前，医保通过谈判等手段来实现高效“购买”高质量医疗服务、控制医疗费用上涨的手段一直比较缺乏，大处方、重复检查、滥用药品等老问题也一直难以杜绝，基金支付压力也越来越大，原有的医保监管模式与医保事业发展已经脱节。医保医师协议管理和智能化审核平台克服了医保经办机构监管手段效率低下的问题，筑起了“规则筛查”大网，有效遏制了“过度医疗”、“大处方”等医保乱象，将对撬动公立医院改革及促进药品健康流通产生深远影响。而按病种付费模式强化了医保部门对医疗机构的监督作用，也对医保部门提出了新的要求，区医保处将按照省、市、区三级要求，切实做好试点工作，实现医保、定点医疗机构、医务人员、患者的四方共赢。

　　据了解，2015年，区医保处将在持续深化医改中求突破、惠民生，通过落实医保医师协议管理、完善扩展医保智能审核系统、探索试点按病种付费模式等措施，大力推进阳光医保监管平台建设，进一步提升医保服务和监管能力，促进医疗服务机构自主管理水平，实现“阳光医保、规范医疗、控费控药”的总体目标。在实际工作中，要做到日常管理工作和加强与卫生系统沟通协调两手抓，严格执行实施细则，不循私、不手软，出现一例、处理一例，确保制度落地生根；并使医保经办机构、卫生主管部门、定点医疗机构、医务人员四方通力合作、形成合力，不断提升管理水平，实现医保医师协议管理医疗服务的规范化。